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Date de naissance
Régime
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Situation familiale
...
PACS
Célibataire
Divorcé
Marié
Parent isolé
Separé
Union libre
Veuf / Veuve
Situation non déclarée
Conjoint
Non
Oui
Enfants
...
0
1
2
3
4
5+
Date de naissance du conjoint
Régime du conjoint
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Profession du conjoint
...
Salarié
Salarié cadre
Commerçant
Fonctionnaire
Enseignant
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Profession libérale
VRP
Etudiant
Retraité
Sans profession
Recherche d'emploi
Prof du spectacle
Forain
Date de naissance 1er enfant
Régime de l'enfant
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Date de naissance 2nd enfant
Régime de l'enfant
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Date de naissance 3ème enfant
Régime de l'enfant
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Date de naissance 4ème enfant
Régime de l'enfant
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Date de naissance 5ème enfant
Régime de l'enfant
...
Exploitant agricole
Salarié agricole
Indépendant
Salarié
Retraité
Alsace Moselle salarié
Alsace Moselle indépendant
Profession
...
Salarié
Salarié cadre
Commerçant
Fonctionnaire
Enseignant
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Profession libérale
VRP
Etudiant
Retraité
Sans profession
Recherche d'emploi
Prof du spectacle
Forain
Date de début d'assurance souhaitée
Civilité
Monsieur
Madame
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